牙髓活性測試(pulp vitality test)是術前診斷很重要的一環，臨床上最常用的莫過於EPT及thermal test，其中thermal test又包含cold test和heat test。但是無論是EPT或是thermal test都存在一定的不準確性，因此為了避免誤判，在判讀測試結果的時候，我們同時也必須把各種測試在不同情況下的準確度放在心上。我們怎麼解讀牙髓活性測試的結果，可能會比結果本身是什麼還要重要。
當我們要說一個檢測方法是準還是不準，我們有很多種描述方法，例如我們常聽到的Sensitivity (敏感度)、Specificity (專一性)和Accuracy (準確度)等等，都是我們說一個檢測方法是否準確的描述方式。但這些描述方式分別是什麼意思常常讓人感到十分容易混淆，這邊的話我先舉個例子讓大家快速了解
假設存在一個疾病 ＂Disease X＂，檢測這個疾病的方法是＂M test＂，M test 的
Sensitivity (敏感度) = a / a + b
Specificity (專一性) = c / c + d
Accuracy (準確度) = a + d / a + b + c + d
M test 檢測結果為 positive時，則代表「有」罹患Disease X
M test 檢測結果為 negative時，則代表「沒有」罹患Disease X
從上面這個例子我們可以知道
Sensitivity (敏感度) 的意義是：罹患 Disease X的病人中，被M test判斷為「有」罹患Disease X的比例
→所以Sensitivity (敏感度) 又可以稱為「真陽性率」
Specificity (專一性) 的意義是：沒有罹患 Disease X的病人中，被M test判斷為「沒有」罹患Disease X的比例→所以Specificity (專一性) 又可以稱為「真陰性率」
Accuracy (準確度) 的意義是：所有病人中「真陽性」加「真陰性」所佔的比例
言歸正傳，講到牙髓活性測試的準確性，就不得不提到Peterson 等人於1999年發表在Endodontics & Dental Traumatology的經典文獻，這篇文獻的研究結果至今能被多本endo教科書 (如pathway, ingles) 採用。在看這篇文獻的研究結果前，讓我們先搞清楚定義：
Peterson把pulp necrosis定義成牙髓會罹患的一種疾病
所以牙髓中存在一種疾病 ＂Necrosis＂，檢測這個疾病的方法是 ＂Vitality test＂
Vitality test 檢測結果為positive 時，則代表「沒有」罹患 Necrosis
Vitality test 檢測結果為negative 時，則代表「有」罹患 Necrosis
所以在牙髓活性測試中
Sensitivity (敏感度) 的意義是：pulp necrosis的病人中，被vitality test判斷為necrosis的比例
Specificity (專一性) 的意義是：vital pulp的病人中，被vitality test為vital的比例
Accuracy (準確度) 的意義是：所有病人中「true necrosis」加「true vital」所佔的比例
大家發現了嗎？Peterson的定義是有點反直覺的，當vitality test結果為negative時，卻是「有」罹患 Necrosis；當vitality test結果為positive時，卻是「沒有」罹患 Necrosis。這就是大家常常會搞混的地方。
清楚了定義之後，讓我們來看看這篇文獻的研究結果吧！以下這個表格應該也是所有endo醫師準備專科考試時必背的表格：
這個表格中值得注意的有4個地方(對應表格中的標示)：
- EPT和 cold test的 specificity是最高的
- EPT的 sensitivity只有72%，似乎並沒有大家印象中來得準確
- heat的specificity只有41%，低於50%
- 若不考慮牙髓狀態，cold test為綜合評比下準確度最高的測試
看到這邊大家是不是還是感覺霧煞煞，是不是覺得：所以勒？那我們到底要相信什麼啊！到底要怎麼解讀測試的結果啊？
事實上sensitivity及specificity是「事後諸葛」，並不能很直覺的應用的臨床上。為什麼我會這麼說呢？我們可以再看一次sensitivity和specificity的定義：
Sensitivity (敏感度) 的意義是：pulp necrosis的病人中，被vitality test判斷為necrosis的比例
Specificity (專一性) 的意義是：vital pulp的病人中，被vitality test為vital的比例
這也是為何我說sensitivity及specificity是「事後諸葛」的原因，因為我們臨床上並不知道牙髓的真正狀態。敏感度和專一性是更傾向是給研究人員用的，因為研究人員已經知道牙髓的真正狀態，透過已知的牙髓的真正狀態，來比較哪一種vitality test更為勝出。
實際的臨床工作上，我們並不曉得這顆牙齒的牙髓狀態到底是pulp necrosis還是vital pulp。臨床醫師更想要知道的事情應該是：「當vitality test顯示為pulp necrosis時，真的是pulp necrosis的比例」以及「當vitality test顯示為vital pulp時，真的是vital pulp的比例」，而不是「pulp necrosis的病人中，被vitality test判斷為necrosis的比例」及「vital pulp的病人中，被vitality test為vital的比例」。因此我們臨床上必須使用「PPV (Positive Predictive Value, 陽性預測值)」及「NPV (Negative Predictive Value, 陰性預測值)」來回答這個問題。
PPV (陽性預測值) = a / a+c = 當vitality test顯示為pulp necrosis時，真的是pulp necrosis的比例
NPV (陰性預測值) = d / b+d = 當vitality test顯示為vital pulp時，真的是vital pulp的比例
同篇研究的這個結果或許能夠提供給臨床醫師更直觀的參考，舉例來說：
以cold test 為例，其 PPV 為89%，表示如果cold test結果為positive（pulp necrosis），則該牙齒實際上真的是pulp necrosis的可能性為 89%。cold test 的 NPV 為 90%，表示如果cold test結果為negative（vital pulp），則該牙齒實際上真的是vital pulp可能性為 90%。
以 heat test 為例，其 PPV 為48%，表示如果heat test結果為positive（pulp necrosis），則該牙齒實際上真的是pulp necrosis的可能性只有 48%。heat test 的 NPV 為 83%，表示如果heat test結果為negative（vital pulp），則該牙齒實際上真的是vital pulp可能性為 83%。
但要注意的是PPV和NPV會受到Prevelance(疾病盛行率)的影響，就pulp necrosis這個疾病來說，PPV和NPV會受到你在診間接到的病人真的是necrosis的比例影響 (如果你是接受他人轉診的endo醫師，對於你來說PPV和NPV和一般的GP醫師就不會相同)。就研究方面直接的來說，研究結果顯示的PPV和NPV會收到收到案的pulp necrosis與vital pulp的比例影響。而這樣的影響其實Peterson也是有考慮到的，他引用的Hyman & Cohen在1984年做的類似的研究結果與這篇文獻的研究結果相比，Peterson這次收案的pulp necrosis的比例為39%，而Hyman & Cohen收案的pulp necrosis的比例為18%，兩者做出來的結果其實就有相當的差異。
說到這邊有些人可能會覺得，完蛋了怎麼好像所有的工具都不是那麼的可靠，我沒辦法相信任何人了！但我覺得不必那麼悲觀啊，我們臨床上其實有很多工具可以交叉使用來比對活性的檢測結果，此外我們也可以透過其他臨床檢查來確定我們的診斷，例如：X光上是否有lesion、periodontal status以及restoration等等。
最終還是老話一句：怎麼解讀牙髓活性測試的結果，可能會比結果本身是什麼還要重要。
Takeaway：
- Cold test無論是在牙髓為necrosis或是vital的狀況下，都有最高的準確度
- Heat test檢測結果為necrosis時，準確度偏低
- EPT檢測結果為vital pulp時的準確度略低於Cold test，務必配合其他檢查結果確認
- Last but not least，配合其他臨床檢查來確認診斷！
延伸閱讀：為什麼Prevelance (疾病盛行率)會影響PPV (陽性預測值)及NPV (陰性預測值)