要死不活的牙髓活性測試

牙髓活性測試(pulp vitality test)是術前診斷很重要的一環,臨床上最常用的莫過於EPT及thermal test,其中thermal test又包含cold test和heat test。但是無論是EPT或是thermal test都存在一定的不準確性,因此為了避免誤判,在判讀測試結果的時候,我們同時也必須把各種測試在不同情況下的準確度放在心上。我們怎麼解讀牙髓活性測試的結果,可能會比結果本身是什麼還要重要。

當我們要說一個檢測方法是準還是不準,我們有很多種描述方法,例如我們常聽到的Sensitivity (敏感度)、Specificity (專一性)和Accuracy (準確度)等等,都是我們說一個檢測方法是否準確的描述方式。但這些描述方式分別是什麼意思常常讓人感到十分容易混淆,這邊的話我先舉個例子讓大家快速了解

假設存在一個疾病 "Disease X",檢測這個疾病的方法是"M test",M test 的
Sensitivity (敏感度) = a / a + b
Specificity (專一性) = c / c + d
Accuracy (準確度) = a + d / a + b + c + d
M test 檢測結果為 positive時,則代表「有」罹患Disease X
M test 檢測結果為 negative時,則代表「沒有」罹患Disease X

從上面這個例子我們可以知道

Sensitivity (敏感度) 的意義是:罹患 Disease X的病人中,被M test判斷為「有」罹患Disease X的比例
→所以Sensitivity (敏感度) 又可以稱為「真陽性率」
Specificity (專一性) 的意義是:沒有罹患 Disease X的病人中,被M test判斷為「沒有」罹患Disease X的比例→所以Specificity (專一性) 又可以稱為「真陰性率」
Accuracy (準確度) 的意義是:所有病人中「真陽性」加「真陰性」所佔的比例

言歸正傳,講到牙髓活性測試的準確性,就不得不提到Peterson 等人於1999年發表在Endodontics & Dental Traumatology的經典文獻,這篇文獻的研究結果至今能被多本endo教科書 (如pathway, ingles) 採用。在看這篇文獻的研究結果前,讓我們先搞清楚定義:

Peterson把pulp necrosis定義成牙髓會罹患的一種疾病
所以牙髓中存在一種疾病 "Necrosis",檢測這個疾病的方法是 "Vitality test"
Vitality test 檢測結果為positive 時,則代表「沒有」罹患 Necrosis
Vitality test 檢測結果為negative 時,則代表「有」罹患 Necrosis

所以在牙髓活性測試中

Sensitivity (敏感度) 的意義是:pulp necrosis的病人中,被vitality test判斷為necrosis的比例
Specificity (專一性) 的意義是:vital pulp的病人中,被vitality test為vital的比例
Accuracy (準確度) 的意義是:所有病人中「true necrosis」加「true vital」所佔的比例

大家發現了嗎?Peterson的定義是有點反直覺的,當vitality test結果為negative時,卻是「」罹患 Necrosis;當vitality test結果為positive時,卻是「沒有」罹患 Necrosis。這就是大家常常會搞混的地方。

清楚了定義之後,讓我們來看看這篇文獻的研究結果吧!以下這個表格應該也是所有endo醫師準備專科考試時必背的表格:

這個表格中值得注意的有4個地方(對應表格中的標示):

  1. EPT和 cold test的 specificity是最高的
  2. EPT的 sensitivity只有72%,似乎並沒有大家印象中來得準確
  3. heat的specificity只有41%,低於50%
  4. 若不考慮牙髓狀態,cold test為綜合評比下準確度最高的測試

看到這邊大家是不是還是感覺霧煞煞,是不是覺得:所以勒?那我們到底要相信什麼啊!到底要怎麼解讀測試的結果啊?

事實上sensitivity及specificity是「事後諸葛」,並不能很直覺的應用的臨床上。為什麼我會這麼說呢?我們可以再看一次sensitivity和specificity的定義:

Sensitivity (敏感度) 的意義是:pulp necrosis的病人中,被vitality test判斷為necrosis的比例
Specificity (專一性) 的意義是:vital pulp的病人中,被vitality test為vital的比例

這也是為何我說sensitivity及specificity是「事後諸葛」的原因,因為我們臨床上並不知道牙髓的真正狀態。敏感度和專一性是更傾向是給研究人員用的,因為研究人員已經知道牙髓的真正狀態,透過已知的牙髓的真正狀態,來比較哪一種vitality test更為勝出。

實際的臨床工作上,我們並不曉得這顆牙齒的牙髓狀態到底是pulp necrosis還是vital pulp。臨床醫師更想要知道的事情應該是:「當vitality test顯示為pulp necrosis時,真的是pulp necrosis的比例」以及「當vitality test顯示為vital pulp時,真的是vital pulp的比例」,而不是「pulp necrosis的病人中,被vitality test判斷為necrosis的比例」及「vital pulp的病人中,被vitality test為vital的比例」。因此我們臨床上必須使用「PPV (Positive Predictive Value, 陽性預測值)」及「NPV (Negative Predictive Value, 陰性預測值)」來回答這個問題。

PPV (陽性預測值) = a / a+c = 當vitality test顯示為pulp necrosis時,真的是pulp necrosis的比例
NPV (陰性預測值) = d / b+d = 當vitality test顯示為vital pulp時,真的是vital pulp的比例

同篇研究的這個結果或許能夠提供給臨床醫師更直觀的參考,舉例來說:
以cold test 為例,其 PPV 為89%,表示如果cold test結果為positive(pulp necrosis),則該牙齒實際上真的是pulp necrosis的可能性為 89%。cold test 的 NPV 為 90%,表示如果cold test結果為negative(vital pulp),則該牙齒實際上真的是vital pulp可能性為 90%。
以 heat test 為例,其 PPV 為48%,表示如果heat test結果為positive(pulp necrosis),則該牙齒實際上真的是pulp necrosis的可能性只有 48%。heat test 的 NPV 為 83%,表示如果heat test結果為negative(vital pulp),則該牙齒實際上真的是vital pulp可能性為 83%。

但要注意的是PPV和NPV會受到Prevelance(疾病盛行率)的影響,就pulp necrosis這個疾病來說,PPV和NPV會受到你在診間接到的病人真的是necrosis的比例影響 (如果你是接受他人轉診的endo醫師,對於你來說PPV和NPV和一般的GP醫師就不會相同)。就研究方面直接的來說,研究結果顯示的PPV和NPV會收到收到案的pulp necrosis與vital pulp的比例影響。而這樣的影響其實Peterson也是有考慮到的,他引用的Hyman & Cohen在1984年做的類似的研究結果與這篇文獻的研究結果相比,Peterson這次收案的pulp necrosis的比例為39%,而Hyman & Cohen收案的pulp necrosis的比例為18%,兩者做出來的結果其實就有相當的差異。

說到這邊有些人可能會覺得,完蛋了怎麼好像所有的工具都不是那麼的可靠,我沒辦法相信任何人了!但我覺得不必那麼悲觀啊,我們臨床上其實有很多工具可以交叉使用來比對活性的檢測結果,此外我們也可以透過其他臨床檢查來確定我們的診斷,例如:X光上是否有lesion、periodontal status以及restoration等等。

最終還是老話一句:怎麼解讀牙髓活性測試的結果,可能會比結果本身是什麼還要重要。

Takeaway:

  1. Cold test無論是在牙髓為necrosis或是vital的狀況下,都有最高的準確度
  2. Heat test檢測結果為necrosis時,準確度偏低
  3. EPT檢測結果為vital pulp時的準確度略低於Cold test,務必配合其他檢查結果確認
  4. Last but not least,配合其他臨床檢查來確認診斷!

延伸閱讀:為什麼Prevelance (疾病盛行率)會影響PPV (陽性預測值)及NPV (陰性預測值)

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